个案护理 ICU 钟鸣 2018年7月 ? 回顾急腹症相关知识 ? 提高对急腹症病人的观察能力 ? 完善对临床护理文书的书写 本次讨论参考书籍 病 历 简 介 患者 李 ，女，74岁， 因上腹疼痛2天加重5h于11月20日 门诊以“腹痛”收住内科， 以剑突下痛明显，评分：9分，呈突发性，无放射痛，感恶心，未， 伴纳差、乏力。既往史：因胃穿孔行胃修补术后5年。 入院体检：T 35.0℃ P 100次/分 R 22次/分 BP 85/62mmHg， HR100次/分，贫血貌。腹平软，剑突下疼痛，无反跳痛。 初步诊断：1、腹痛疾患：胆道疾患？ 2、休克：感染性休克？ 诊疗计划: 护胃护肝抗感染,完善检查. 时间 0：52 HGB 项目 尿素氮 肌酣 血小板 PT/APTT WBC 辅 助 检 查 结果 86（110-150） 12.8(2.5--6.2) 143(30-130) 533（100-300） 正常上限 19.8*10^9/L 正常 未见异常 范围 ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 中性粒细胞 血淀粉酶 1：02 腹部平片 胸片 双下肺纹理增强紊乱，右侧胸腔积液 1:36 EKG Af 治 疗 经 过 03：20 治 疗 经 过 11.21 03:25 患者转入ICU。T不升 HR36次/分 BP66/46 昏迷， 双瞳孔2mm，反射消失，氧饱和度低，立即行气管插管，呼吸 机辅助呼吸。多巴胺去甲肾维持血压。予阿托品1mg静推后心 率上升到正常，留置尿管。 03:30 患者心率再次下降，立即行胸外心脏按压等抢救措施。 04:11 患者瞳孔已经散大固定，无尿。 经与家属沟通病情后，家属 要求放弃治疗，出院。 讨 论 1、腹痛常见于哪些疾病？ 2、对于腹痛的病人，在处理过程中 应注意些什么？ 腹痛的常见病因 ? 腹痛的病因主要为腹腔脏器的病变所致 1.炎症：急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等. 2.穿孔：胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 3.阻塞和扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗 阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。 4.破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等 5.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等 。 6.其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。 腹痛的常见病因 ? 腹外脏器与性疾病为腹痛的常见疾病原因 1.疾病：急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎 、带状疱疹等。 2.反应性疾病：腹型紫癜症、腹型风湿热等。 3.中毒及代谢性疾病：铅中毒、血紫质病等。 4.神经系统疾病：腹型癫痫、神经官能症等。 外科急腹症 腹痛最早出现且是最主要症状 先腹痛后发热 腹痛最突且少伴发其他症状 腹痛程度严重，病变部位及压痛点 明确且拒触 腹式呼吸受或消失 腹膜刺激征明显 内科急腹症 腹痛非最早出现且非最主要症状 先发热后腹痛 腹痛非最突且多伴发其他症状 腹痛程度较轻，虚痛无拒触 腹式呼吸不受，未消失 腹膜刺激征不明显 急腹症的鉴别诊断 1、消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧， 腹肌紧张，X线、胆石症、胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右 肩部，Murphy征阳性，重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹 痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍，B超及X线胆道造 影可明确 急腹症的鉴别诊断 ? 3、心肌梗塞：常有冠心病史，胸痛，部份表现为上腹部突发疼痛， 疼痛后24-48小时出现发热，WBC↑，多见于中老年，向左肩或双臂 内侧部位放射。常伴有恶心，早期即可出现休克。上腹部或有轻度压 痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。EKG可显示，血 清心肌酶谱↑。 ? 4、急性肠梗阻：阵发性腹痛，腹胀肠鸣音亢进无排气，腹部X线可见 液气平面 急腹症的鉴别诊断 5、急性胰腺炎：急性上腹痛、恶心、发并早期出现休克或多脏 器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，血胰酶增高， 但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，48h达高峰，后逐渐降 至正常，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高，CT为金标准 。 胸、腹主动脉夹层 ? 是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内 、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为或腹部剧烈 疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造 影或磁共振血管成像检查有助于诊断。 ? 临床观察：双上肢BP、P 腹痛病人处理注意事项 ? l、严密的反复观察与检查，认真全面的分析。 监测：T、P、R、BP、表情、腹痛情况及二便等。 监测各脏器功能，做相关检查：如：腹股沟区检查、直肠指检、腹 腔穿刺、化验、B超、X线、CT、腹腔镜。 ? 2、观察期间：禁食，慎用吗啡类止痛药，禁泻、禁灌肠，禁热敷， 加强支持治疗，防休克，有效控制感染。 ? 3、严格掌握非手术与手术指征。观察期间若病情加重，腹膜炎症逐 渐明显或疑有活动性出血等，应立即探查 讨 论 3、该病人的昏迷原因可能是什么？ 休 克？ 讨 ? 4、针对该患者的情况， 论 你的护理诊断是什么？ 应该重点观察哪些内容？ 并采取哪些措施？ 护 理 诊 断 ? 疼痛：与内脏器官受刺激有关 ? 休克：与血容量不足有关 ? 感染：与疾病有关 ? 焦虑：与以治疗效果不够显著有关 ? 恐惧：与担心疾病预后有关 ? 意识障碍：与微循环障碍，大脑缺氧有关 ? 清理呼吸道无效：与意识障碍，吞咽咳嗽反射消失有关 ? 气体交换受损：与微循环障碍，呼吸功能减弱有关 ? 潜在并发症：DIC、误吸、继发感染、营养失调、皮肤完整性受损 观 察 重 点 ? 腹痛：性质、部位、范围、程度、有无压痛反跳痛及排便情况。 ? 休克：状态、皮肤温度/色泽（SPO2）、血压/脉压差、脉博 、尿量、呼吸、体温 ? 气道：是否通畅、SPO2 ? 各项检查结果：心肺脑肝肾的功能变化 护 理 措 施 ? 呼吸支持、气道管理 ? 建立静脉通（CVC），手掌纹路图解补充血容量 ? 血流动力学监测、心电监护 ? 尽早使用抗生素抗感染 ? 腹部指征观察，胃肠减压 ? 留置导尿，记出入量 ? 保暖、心理支持 ? 安全防护：脱管、压疮、坠床、窒息 讨 论 5、书写护理抢救记录的注意事项？针对 这个病人情况，我们的护理记录存在哪 些问题？应该怎么记录？ 治 疗 经 过 03：20 有关抢救记录注意事项 ? 抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。 ? 抢救记录规范要求：当患者出现病情危重或紧急情况时。值班或 经治医生应千方百计、分秒必争的投入到抢救工作。 ? 注意事项：因抢救未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据 时补记，并加以注明。抢救时间具体到分钟。 护理记录书写规范 及时、准确、客观、真实记录患者的、、病 情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主 要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及 治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食 、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流 液的颜色、性质和量。 护理文书可能存在的问题 ? 及时性：休克病人对生命体征观察时限？（护理常规：15-30分钟测量P、R 、BP一次） ? 线记录，但记录行心电监护为0：00 ? ? 医护一致性：血压医85/62，护85/60 完整性：如患者体温不升，其保暖措施未行记录，腹痛的性状无描述，用药 后无反馈。 ? 护理观察记录不全：如病人昏迷，无瞳孔观察记录及血压的记录，未行抢救 记录（可能未行特殊抢救措施，体现不了抢救的及时性，转科过程病人病情 及处置无） 讨 论 ? 6、多巴胺使用过程中 应注意些什么？ 1.静脉通道的选择：尽量单通道，有深静脉者优先选用深静脉的副管， 保持药物输注的连续性 2、药液外渗：若发现注射部位红肿疼痛，应立即更换穿刺部位，血 管活性药外渗可导致皮下组织坏死。 3.严密监测血压的变化，并根据血压变化调节剂量，以防血压骤升或骤 降引起的不良后果。 4.使用多巴胺时应从低浓度、慢速度开始，心电监护仪每5-10分钟测量血 压一次，血压平稳后每15-30分钟一次。 小 结 ? 急腹症在临床上很常见，因病因复杂，表 现多样，往往也是最难确诊的疾病，一旦 误诊，对病人将造成不可估量的危害。很 多时候，都需要我们擦亮双眼，提高 、仔细认真的对待！ 当病人把生命交给我们时，我们能做些什么 ？ 谢 谢！
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